FORMULARZ ROSZCZENIOWY DO UBEZPIECZALNI GENERALI

(WYPELNIA KAZDY CZLONEK RODZINY- SPADKOBIERCA – WYSYLAC MOZNA RAZEM- LISTEM POLECONYM DO 28 MAJA 2008- LICZY SIE DATA NADANIA LISTU)

( PRZYSLUGUJE TEZ  OFIAROM PRZYMUSOWYCH ROBOT  W PANSTWACH OSI)

ARESAT:

ASSICURAZIONI GENERALI S.p.A. POLICY INFORMATION CENTER PIAZZA DUCA DEGLI ABRUZZI, 2 34132 TRIEST, WŁOCHY

 

KOPIE PRZESLAC DLA PELNOMOCNIKA  STOWARZYSZENIA OFIAR WOJNY NA ADRES :

 

MscEng BOHDAN SZEWCZYK                                       

14Arletta Street

Georgetown

Ontario , L7G 3J3

Tel/fax 905-873-0961

bszewczyk@yahoo.com

 

KOPIE BEDA UZYWANE TEZ DLA ODSZKODOWAN INDYWIDUALNYCH OD NIEMIEC INNYCH  PANSTW. POLACY STRACILI 22% STANU OSOBOWEGO ( 13 MILIONOW )  I  SETKI MILIARDOW DOLAROW STRAT GOSPODARCZYCH I OSOBISTYCH.

 

PYTANIA? PROSZĘ ODWIEDZIĆ STRONĘ INTERNETOWĄ WWW.NAZIERAINSURANCESETTLEMENT.COM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

— Strona 5 z 5 —


UNITED STATES DISTRICT COURT SOUTHERN DISTRICT OF NEW YORK


CLAIM FORM POLISH


 


IN RE: ASSICURAZIONI GENERALI S.p.A. HOLOCAUST INSURANCE LITIGATION


-X


MDL 1374

(Judge George B. Daniels)


X

FORMULARZ ROSZCZENIA

Uczestnikom Powództwa Zbiorowego może przysługiwać prawo wniesienia roszczenia w niniejszym postępowaniu poprzez wypełnienie oraz wysłanie niniejszego formularza roszczenia do dnia 28 maj 2008 r. (decyduje data stempla pocztowego) na następujący adres:

ASSICURAZIONI GENERALI S.p.A. POLICY INFORMATION CENTER PIAZZA DUCA DEGLI ABRUZZI, 2 34132 TRIEST, WŁOCHY

Uczestnikiem Powództwa Zbiorowego może być: (1) osoba, która była sama, lub której rodzina była prześladowani przez nazistów lub ich sojuszników w okresie holokaustu; (2) osoba, która była sama lub której rodzina była ubezpieczona lub byłą beneficjentem polisy ubezpieczeniowej wystawionej przez Assicurazioni Generali S.p.A. lub spółki powiązane z Generali w okresie 1920-1945; (3) polisa obowiązywała bezpośrednio przed wystąpieniem przypadku prześladowania; oraz (4) żadna wypłata nie została dokonana z polisy na rzecz ubezpieczonego lub beneficjenta. Aby uzyskać więcej informacji na temat Ugody, listy spółek powiązanych z Generali oraz procesu rozpatrywania niniejszego Formularza Roszczenia, proszę odwiedzić stronę internetową pod adresem: www.NaziEraInsuranceSettlement.com.

Zachęcamy Państwa do złożenia formularza roszczenia nawet osoby, które nie posiadają pełnych danych lub dokumentacji, ponieważ rozpatrywane będą również dowody oparte na pogłoskach.

OSTATECZNY TERMIN NADSYŁANIA FORMULARZY ROSZCZENIA UPŁYWA 28  MAJ 2008 R.

PROSZĘ WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE ZGODNIE Z PAŃSTWA WIEDZĄ.


1.


POWÓD/POWÓDKA


Dane osobowe

Prosimy o załączenie kserokopii paszportu / dowodu osobistego / innego oficjalnego dokumentu tożsamości (prosimy nie przysyłać oryginału)

1.1 Nazwisko

(wraz z ewentualnymi zmianami
nazwiska oraz pisowni)___


1.2


Imię


1.3 Nazwisko panieńskie, jeżeli dotyczy

1.4 Płeć

1.5 Data urodzenia (dzień / miesiąc / rok)

PYTANIA? PROSZĘ ODWIEDZIĆ STRONĘ INTERNETOWĄ WWW.NAZIERAINSURANCESETTLEMENT.COM

— Strona 1 z 5 —


CLAIM FORM POLISH

1.6 Miejsce urodzenia (miasto / stan / kraj)

\j Obecny adres zamieszkania

Ulica, nr domu

Miasto, kod pocztowy

Stan

Kraj

Telefon

Faks

Adres e-mail

\ g Najbliższa rodzina

Pokrewieństwo

Ulica, nr domu

Miasto, kod pocztowy

Stan

Kraj

Telefon

Faks

Adres e-mail

2.       OSOBA, NA KTÓRĄ WYSTAWIONO POLISĘ

Proszę skopiować tę stronę i wypełnić dla wszystkich osób, na które, zgodnie z Pana/Pani przekonaniem, wystawiono polisę ubezpieczeniową. w zależności od potrzeb proszę załączyć odpowiednią liczbę kopii tej

STRONY.


2.1


Nazwisko (wraz z ewentualnymi zmianami nazwiska oraz pisowni)


2.2      Imię (wraz z ewentualnymi zmianami imienia oraz pisowni)

2.3      Drugie imię/imiona oraz ewentualne imiona przybrane

2.4      Nazwisko panieńskie, jeżeli dotyczy (wraz z ewentualnymi zmianami nazwiska oraz pisowni)

PYTANIA? PROSZĘ ODWIEDZIĆ STRONĘ INTERNETOWĄ WWW.NAZIERAINSURANCESETTLEMENT.COM

— Strona 2 z 5 —


CLAIM FORM POLISH

2.5      Płeć

2.6      Data urodzenia (dzień / miesiąc / rok)

2.7      Miejsce urodzenia (miasto / stan /kraj)

2.8      Data i miejsce zgonu (dzień / miesiąc / rok) lub najbardziej prawdopodobne data i miejsce zgonu

2.9      Znane dawne miejsce/miejsca zamieszkania przed 1945 rokiem, wraz z adresami (jeżeli znane) .

2.10    Ostatni wykonywany zawód (proszę podać nazwę oraz adres pracodawcy, jeżeli znane)

~ I i         MIĘ MAŁŻONKA/MAŁŻONKI (MAŁŻONKÓW/MAŁŻONEK), WRAZ Z IMIONAMI PRZYBRANYMI ORAZ WARIANTAMI PISOWNI, JEŻELI SĄ ZNANE

 12      IMIĘ DZIECKA / DZIECI, WRAZ Z IMIONAMI PRZYBRANYMI ORAZ WARIANTAMI PISOWNI, JEŻELI ZNANE

2.13    Stopień   pokrewieństwa   z   osobą,    na   którą   wystawiono   polisę    (np.    dziecko,    wnuk, bratanek/siostrzeniec itd.) prosimy o załączenie drzewa genealogicznego (możliwie pełnego).

PYTANIA? PROSZĘ ODWIEDZIĆ STRONĘ INTERNETOWĄ WWW.NAZIERAINSURANCESETTLEMENT.COM

— Strona 3 z 5 —


CLAIM FORM POLISH

2.14      CZY ISTNIEJĄ INNI ŻYJĄCY BENEFICJENCI LUB  SPADKOBIERCY?  JEŻELI TAK,  PROSZĘ OKREŚLIĆ ICH STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA Z OSOBĄ, NA KTÓRĄ WYSTAWIONO POLISĘ ORAZ ZAŁĄCZYĆ ICH OBECNE ADRESY ZAMIESZKANIA.

3.       POLISA UBEZPIECZENIOWA

3 1 Czy posiada Pan/Pani jakiekolwiek dokumenty potwierdzające istnienie polisy ubezpieczeniowej? jeżeli tak, prosimy o określenie, jaki rodzaj dokumentów państwo posiadają oraz załączenie kopii posiadanych dokumentów.

         TAK

         NIE

3.2    Jeżeli nie posiada Pan/Pani żadnych dokumentów potwierdzających istnienie polisy ubezpieczeniowej, prosimy o uzasadnienie, na jakiej podstawie uważają państwo, że polisa została wystawiona.


4.


PRAWO DO WNIESIENIA ROSZCZENIA


4 _ \ Czy osoba, na którą wystawiono polisę, była ofiarą okresu holokaustu, tj. czy była prześladowana przez nazistów lub ich sojuszników z powodów religijnych, politycznych, rasowych lub z powodu orientacji seksualnej? proszę określić szczegóły uwięzienia w obozach pracy, gettach itp.

         Tak

         Nie

PYTANIA? PROSZĘ ODWIEDZIĆ STRONĘ INTERNETOWĄ WWW.NAZIERAINSURANCESETTLEMENT.COM

— Strona 4 z 5 —


CLAIM FORM POLISH

5.       ODSZKODOWANIE

 czy uczestniczył/a pan/pani osobiście lub pośrednio w jakimkolwiek postępowaniu odszkodowawczym lub restytucyjnym z tytułu rzeczonej polisy ubezpieczeniowej? (np. prowadzonym przez Międzynarodową Komisję ds. Roszczeń Ubezpieczeniowych Okresu Holokaustu, Austriacki Ogólny Fundusz Odszkodowawczy itd.)?

         Tak

         Nie


5.2


Jeżeli tak, to w ramach którego programu odszkodowawczego i z jakim skutkiem?


 


6.


WSZELKIE INNE PRZYDATNE INFORMACJE LUB DOKUMENTY


załączniki:

          Upoważnienie do przetwarzania poufnych danych (poniżej)

          Kopia dokumentu tożsamości

□ □

Miejscowość, Dnia                                                        Podpis Powoda/Powódki

UPOWAŻNIENIE DO PRZETWARZANIA DANYCH WŁĄCZNIE Z DANYMI POUFNYMI

Ja, niżej podpisany/a niniejszym upoważniam towarzystwo ubezpieczeniowe Assicurazioni Generali S.p.A.:

          Do przetwarzania danych związanych z moim formularzem roszczenia, włącznie z danymi poufnymi;

          Do przekazywania danych związanych z moim roszczeniem, włącznie z danymi poufnymi.

Uwaga: Zgodnie z Art. 22 „Ustawy", „dane poufne" oznaczają dane osobiste ujawniające pochodzenie rasowe lub etniczne, przekonania polityczne, religijne lub filozoficzne, przynależność do partii politycznych, stowarzyszeń i organizacji o charakterze religijnym, filozoficznym oraz politycznym, jak również dane dotyczące zdrowia i orientacji seksualnej.

Miejscowość, data                                                                     Podpis

PYTANIA? PROSZĘ ODWIEDZIĆ STRONĘ INTERNETOWĄ WWW.NAZIERAINSURANCESETTLEMENT.COM

— Strona 5 z 5 —